医療法人はなみ会伊藤耳鼻咽喉科

《 イ ン フ ル エ ン ザ ワ ク チ ン 予 約 申 請 》

窓 口 ま た は お 電 話 、 ホ ー ム ペ ー ジ か ら ご 予 約 受 付 中 で す 。

下記に「お名前」「生年月日」「診察券番号」「メールアドレス」「画像認証」をご記入いただき確認後、送信を押していただければ当院より折り返しメールにてご連絡させていただきます。
 ○中学生以上は原則1回、小学生以下は原則2回となります。
     中学生以上 1回  3,600円
     小学生以下 1回目 3,600円   2回目 3,000円
     3歳以下  1回目 3,000円   2回目 3,000円
     名古屋市在住の65歳以上の方  1回  1,500円
 ○小学1年生以下のお子様は、母子手帳をご持参下さい。
 ○11月以降にご予約される方はワクチン入荷状況により、接種価格が変更になる場合がございます。
 ○12月1日までにご来院またはご連絡がない場合は、自動キャンセルとなりますので、再度ご予約をお願い致します。
 過去3年以内に接種履歴のある方を優先的に実施させていただきます。 
 
下記の必要事項をご記入の上、ご送信ください。
※生年月日は -(ハイフン) でご記入ください。 例) 2005年3月23日生 → 2005-3-23
※ご家族の方も御一緒に予約される場合は、その他欄へ「お名前」「年齢」をご記入ください。
※インフルエンザワクチン予約は東診療所のみとなります。

お名前
生年月日 (例 2005-3-23)
診察券番号 (番号不明の場合、省略可)
メールアドレス
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その他
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