医療法人はなみ会伊藤耳鼻咽喉科

《 インフルエンザワクチン予約申請 》 =東診療所=

窓 口 ま た は お 電 話 、 ホ ー ム ペ ー ジ か ら ご 予 約 受 付 中 で す 。

下記に「お名前」「生年月日」「診察券番号」「携帯電話番号」「メールアドレス」「画像認証」をご記入いただき確認後、送信を押していただければ当院より折り返しメールにてご連絡させていただきます。

〇中学生以上は原則1回、小学生以下は原則2回となります。

  名古屋市在住の65歳以上の方  1回 1,500円

  中学生以上 1回目 4,000円  2回目希望の方 3,800円

  小学生   1回目 3,800円  2回目 3,800円

  3歳未満  1回目 3,300円  2回目 3,300円

家族の場合は、どなたかの一人が受診歴あればご利用できます。

〇小学1年生以下のお子様は、母子手帳をご持参ください。

〇過去3年以内に接種履歴のある方を優先的に実施させていただきます。

〇接種は10月1日から可能ですが、名古屋市在住の65歳以上の方は、10月15日より接種可能となります。

11月15日までに第1回目の接種をお願いします。11月15日を過ぎますと自動キャンセルとなります。

また在庫不足の際は予約ができなくなります。

インフルエンザ予防接種予診票 伊藤耳鼻咽喉科 東診療所2021

インフルエンザ予防接種予診票 伊藤耳鼻咽喉科 東診療所2021(567.7KB)

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下記の必要事項をご記入の上、ご送信ください。
※生年月日(元号”S””H””R”で記載)は -(ハイフン) でご記入ください。 
 例)平成20年3月31日生 → H20-3-31
※ご家族の方も御一緒に予約される場合は、その他欄へ「お名前」「年齢」「生年月日(元号”S””H””R”で記載)」をご記入ください。

お名前
生年月日 (例 H20-3-31)
診察券番号 (番号不明の場合、省略可)
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